Inschrijfformulier HMS - Respondenten.nl

1

Contactgegevens

Naam Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
Meisjesnaam MET tussenvoegsel
Geboortedatum Kies de datum *

Geslacht

Adres Postcode met spatie bijvoorbeeld '1013 HT' *
Huisnummer ZONDER toevoeging *
toevoeging bijvoorbeeld IV voor vier hoog
Straat ZONDER huisnummer *
Woonplaats zonder huisnummer *

Contactgegevens Telefoon Thuis vul aub niet meerdere keren hetzelfde nummer in bij de verschillende vragen, leeg laten mag
Mobiel vul aub niet meerdere keren hetzelfde nummer in bij de verschillende vragen, leeg laten mag
Telefoon Werk vul aub niet meerdere keren hetzelfde nummer in bij de verschillende vragen, leeg laten mag
Email vul aub niet meerdere keren hetzelfde adres in bij de verschillende vragen, leeg laten mag
LinkedIn adres U kunt u LinkedIn adres opzoeken door in te loggen in uw LinkedIn en dan op profile te klikken. Uw adres staat bij Public Profile.

2

Persoonsgegevens

Persoonlijke gegevens Geboorteland Vul het land waar u geboren bent in
Culturele Achtergrond Dit vragen wij omdat er soms onderzoeken zijn waarvoor we een mix van allochtone en autochtone nederlanders willen uitnodigen

Geloofsovertuiging Dit vragen wij omdat wij soms onderzoeken organiseren met als onderwerp geloof/religie

Leefsituatie

Gegevens partner
Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
GeboorteDatum

Geslacht

Hoogst genoten opleiding *

Beroep
Branche

Meedoen onderzoek: Geef aan of uw partner ook mee wil doen aan onderzoeken.

Uitwonende Kinderen

Thuiswonende Kinderen

Aantal Kinderen
Kind 1
Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
GeboorteDatum

Geslacht

Hoogst genoten opleiding *

Kind 2
Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
GeboorteDatum

Geslacht

Hoogst genoten opleiding *

Kind 3
Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
GeboorteDatum

Geslacht

Hoogst genoten opleiding *

Kind 4
Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
GeboorteDatum

Geslacht

Hoogst genoten opleiding *

Kind 5
Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
GeboorteDatum

Geslacht

Hoogst genoten opleiding *

Kind 6
Voornaam *
Tussenvoegsels bijv. 'de' of 'van de'
Achternaam ZONDER tussenvoegsel *
GeboorteDatum

Geslacht

Hoogst genoten opleiding *

Locatie Werk Postcode Werk / Opleiding dit vragen wij omdat wij soms wellicht onderzoeken hebben in de stad waar u werkt of studeert
Plaats Werk / Opleiding dit vragen wij omdat wij soms wellicht onderzoeken hebben in de stad waar u werkt of studeert

Hoe kent u ons Hoe kent u ons

Via wie

< vorige stap

3

Wonen

Wonen Woning is Eigendom

Soort Woning

Type Woning

Bouwjaar Woning Indien u het bouwjaar niet exact weet, geef dan een indicatie

< vorige stap

4

Werk en Opleiding

Werk en Opleiding Hoogst behaalde opleiding

Beroep
Branche

Type Werk

Wilt u opgenomen worden in ons business panel? Wij hebben regelmatig onderzoeken over zakelijke onderwerpen Niet werkzaam

Onderneming Naam bedrijf
Aantal Werknemers Leeg laten indien niet van toepassing

Mobiele Provider

Zakelijke Bank

Internet

Studie Studierichting MBO

Studierichting HBO

Studierichting WO

< vorige stap

5

Financieel

Financieel Gezinsinkomen Het bruto modale inkomen is volgens het CPB in 2010 € 32.500 (vakantietoeslag meegerekend)
Per maand is dat ongeveer € 2.500 (bruto exlusief 8% vakantie toeslag)

Bank

ABN AMRO Fortis ING Rabobank SNS bank van Lanschot ASN bank Triodos
anders, nl.

CreditCard

Euro/Mastercard American Express Visa Diners Club Gold card geen

Verzekeringen Bij welke maatschappijen heeft u zoal u verschillende verzekeringen lopen?

ABN Amro Aegon Agis Allsecur ASR Verzekeringen Centraal Beheer DAS de Goudse Delta Lloyd Ditzo DSW Falcon Leven Florius ING Interpolis London Nationale Nederlanden Ohra Reaal RVS Univé Unigarant FBTO
Anders, nl

Tussenpersoon Gebruikt u voor één of meerdere verzekeringen een tussenpersoon (verzekeringsagent/assurantiën kantoor)

< vorige stap

6

Telecommunicatie

Telefonie Mobiel bellen

Provider

Mobiel telefoon - merk

Vaste telefonie

Vaste telefonie Provider

Internet Provider

Heeft u een tablet?

Energie Energie Leverancier

Nuon Eneco Essent Energie Direct Oxxio Green Choice Ned Energie Maatschappij Hema RWE Main energie
anders, nl

Groene Energie

< vorige stap

7

Vervoer

Trein Reist u met de trein

Bestemming

nationaal internationaal

Reden

(woon)-werk vrije tijd

Frequentie Werk

Frequentie Vrije Tijd

Vliegen Reist u met het vliegtuig

Reden

privé zakelijk

Bestemming Zakelijk

Afrika Midden-Amerika/Zuid-Amerika Noord-Amerika Azië Australië/Nieuw-Zeeland Europa Midden-Oosten

Vliegticket Zakelijk

Frequentie Zakelijk

Eigen Vervoer Middel Soort Vervoermiddel

Auto Merk

Type typ hier bijvoorbeeld in polo, golf, passaat, touareg, etc.
Soort Auto

Bezit

Bouwjaar Gebruik svp vier getallen, bijvoorbeeld 1988 of 2005
Eerste Eigenaar

Ik heb een tweede auto

Auto2 Merk

Type
Soort Auto

Bezit

Bouwjaar Gebruik svp vier getallen, bijvoorbeeld 1988 of 2005
Eerste Eigenaar

Motor/ Scooter Merk

< vorige stap

8

Lezen

Lezen Welke kranten leest u regelmatig?

Volkskrant NRC Telegraaf AD NRC Next Trouw Parool Haarlems Dagblad Utrechts Nieuwsblad Financieel Dagblad
anders, nl.

Welke tijdschriften leest u regelmatig?

Adformatie ANWB kampioen Ariadne Autovisie Autoweek Beau Monde Bobo Cosmopolitan Donald Duck Eigen Huis Elegance Elle Elsevier Fancy Flair Groter Groeien Happinez Hitkrant HP de Tijd Intermediair Jan Libelle Margriet Marie Claire Spam! Ouders van Nu Panorama Quote Residence Sportweek Story Televizier Troskompas Varagids Veronica Viva Voetbal Int. VPRO Vrij Nederland VT Wonen Zo zit dat Grazia

< vorige stap

9

Overig

Interesses Kies uw interesses

kunst/musea/cultuur schilderen/tekenen handwerken/knutselen boeken/lezen kerk/religieuze activiteiten concerten bezoeken koken dieeten/gewichtscontrole opleidingen/pers. ontwikkeling sport spelletjes/kansspelen tuinieren/wooninrichting films/bioscoop bezoek fotografie muziek luisteren muziek maken restaurant/uiteten gaan wetenschap/technologie winkelen uitgaan/nachtleven postorder/internet en/of teleshop beleggen reizen/stedentrips TV kijken theater

Sport

fitness aerobics hardlopen zwemmen paardrijden voetbal denksport tennis zaalvoetbal golf zeilen skiën yoga dansen/ballet hockey fietsen/wielrennen
anders, nl

Roken Roken

Bril Bril

Lenzen

Heeft u bril nodig
om op pc te kijken

Diversen Donaties

Aidsfonds Amnesty International Artsen zonder Grenzen Astma Fonds Cliniclowns Dierenbescherming Greenpeace Hartstichting KWF Leger des Heils Memisa Milieudefensie Natuurmonumenten Nierstichting Novib Postcodeloterij Proefdiervrij Rheumafonds Rode Kruis Ronald MacDonaldhuis SOS kinderdorpen Stichting AAP Unicef Vogelbescherming WNF Zonnebloem Warchild
anders, nl.

Politieke Voorkeur

CDA Christen Unie D66 Groenlinks PvdA PVV SGP SP VVD Links Rechts Midden geen antwoord

Noem de supermarkt waar u het meeste boodschappen doet Noem de supermarkt waar u het meeste boodschappen doet

Albert Heijn C1000 Spar Coop Vomar Plus Deen Dagmarkt Aldi Lidl Dekamarkt Dirk v/d Broek Jumbo Albert bezorgservice Super de Boer

< vorige stap

10

Einde

Einde

Eventueel kunt u een leuke foto meesturen:

Is er nog iets dat wij van u moeten weten?:

< vorige stap

Huitema Marketing Services

Inschrijven

Contactgegevens

Persoonsgegevens

Wonen

Werk en Opleiding

Financieel

Telecommunicatie

Vervoer

Lezen

Overig

Einde